Les prothèses mammaires* et la reconstruction

 

La reconstruction par pose d’implants constitue l’intervention de réparation du sein la plus pratiquée en France. Pour de multiples raisons, ce choix de la simplicité (parfois de la facilité) ne nous semble pas nécessairement le meilleur ni même le premier à envisager.

Pour autant, les implants mammaires ne doivent pas être exclus des champs de la chirurgie réparatrice et conservent quelques utilisations intéressantes.

 

 

Dans ce troisième volet de nos publications consacrées à la reconstruction mammaire, nous avons souhaité vous faire partager nos éléments de réflexion sur les implants. Vous verrez que l'utilisation de prothèses pose des problèmes très différents dans le cadre de la chirurgie réparatrice et dans celui de la chirurgie esthétique.

 

Le premier volet concernait les raisons médicales de réaliser une ablation du sein et les freins traditionnels à la Reconstruction Mammaire Immédiate.

Nous avons évoqué ensuite la stratégie suivie par l’équipe de l’institut français du Sein pour clarifier les situations et permettre une Reconstruction Mammaire Immédiate pour la grande majorité des patientes.

Ainsi, nous avons vu comment nous pouvions inverser les séquences, clore le traitement par la chirurgie (après la radiothérapie) et permettre ainsi une Reconstruction Immédiate pour presque toutes les femmes.

 

 

Dans certaines situations intermédiaires (rares) il n’est cependant pas possible, à l’issue d’un bilan préopératoire complet, de savoir si une radiothérapie va être nécessaire. Les prothèses d’expansion (expandeur) trouvent alors une bonne place.

 

 

Les prothèses d’expansion et la Reconstruction Immédiate dite « différée »

 

L’expandeur est un implant rempli d’eau qui peut se gonfler et se dégonfler à loisir, grâce à une petite valve. Pendant l’intervention (ablation du sein), nous positionnons l’expandeur que nous gonflons modérément. Si, à l’issue de toutes les analyses, l’équipe décide de ne pas faire de radiothérapie, toutes les modalités de reconstruction sont possibles (prothèse ou lambeau). L’intervention définitive est alors rapidement pratiquée.

 

Si, au contraire, un traitement est décidé (généralement chimiothérapie suivie de radiothérapie) 4 phases sont à envisager :

- La chimiothérapie est en cours. L’expandeur progressivement gonflé jusqu'à son maximum. Durée moyenne de cette phase 4 Mois.

- La radiothérapie est effectuée après la chimiothérapie. L’expandeur est au préalable dégonflé (afin d’éviter que les rayons ne touchent le coeur et les poumons). Durée moyenne de cette phase 5 à 6 semaines.

- 2 semaines après la fin des rayons, l’expandeur est de nouveau gonflé.

- 6 semaines après la fin des rayons, la reconstruction est effectuée (lambeau libre ou pédiculé uniquement). L’expandeur est retiré pendant cette intervention.

 

Les avantages de cette stratégie de reconstruction mammaire immédiate « différée » sont évidents. La qualité du résultat final est souvent nettement meilleure (épargne de la peau et pas de rétraction) et psychologiquement, la situation est bien mieux tolérée.

 

 

Reconstructions Mammaires et implants définitifs

 

Quatre types d’interventions réparatrices utilisent des implants :

- Implant mis en place directement (sous le muscle pectoral)

- Implant après une expansion

- Implant après des séances d’injection de graisse purifiée (lipofilling)

- Implant derrière un lambeau de grand dorsal

 

 

Choisir les bonnes prothèses mammaires

 

Les implants sont entourés d’une enveloppe en élastomère de silicone. Trois éléments sont différenciants.

Le Contenu : la prothèse peut être emplie de sérum physiologique ou d’un gel de silicone. L'Enveloppe : lisse, micro-texturée, macro-texturée ou recouverte de mousse de polyuréthane. La Forme globale de l’implant : ronde ou dite « anatomique » (en forme de goutte d’eau).

 

Toute notre réflexion concernant le choix de nos implants visent à en limiter les complications qui sont malheureusement nombreuses et fréquentes.

 

- la rupture : tous les implants sont composés d’une enveloppe et d’un produit de remplissage. Les implants remplis en sérum physiologique sont gonflés lors de l'intervention par une valve à clapet. Cette valve est un point de faiblesse qui explique un taux de rupture précoce (dans les 2 ans) d'environ 10%. Nous utilisons rarement ce type d'implant comme implant définitif.

Les implants avec du gel de silicone : Taux de rupture précoce faible de moins de 2 % à 7 ans. En revanche, à partir de la 7ème année l’implant s’use et la moitié des implants sont rompus à 11 ans. Les ruptures sont difficilement décelables. Aussi, nous recommandons de réaliser une IRM tous les 2 ans à partir de la 7ème année.

 

- la contracture capsulaire ou coque : il s’agit de la principale complication liée aux implants mammaires en silicone 4 stades.

Stade I : implant souple et d’aspect normal.

Stade II : implant d’aspect normal avec un durcissement modéré.

Stade III : implant dur avec une déformation visible.

Stade IV : implant dur, déformé et douloureux.

 

Les coques précoces sont principalement liées à des mécanismes infectieux

Les coque tardives sont liées à la surface de l'implant (lisse ou rugueux) à son usure ou à sa rupture.

Taux de coque : 10% pour les implants lisses, 3% pour les implants texturés et 1% pour les implants recouverts de mousse de polyuréthane. Sans entrer dans les détails, il a donc fallu rendre les implants plus rugueux.

Pour la reconstruction mammaire, nous utilisons donc soit des implants micro-texturés soit des prothèses recouvertes de mousse de polyuréthane (les implants lisses ne sont pas remboursés par l’assurance maladie dans le cadre de la reconstruction du sein). 

 

- la rotation de la prothèse : pour améliorer les résultats des reconstructions mammaires par prothèses, les fabricants ont développé des implants de forme anatomique (en goutte d’eau) ressemblant plus à un sein naturel (pour les plasties d’augmentation les prothèses les plus utilisées sont rondes). Lorsqu'une prothèse anatomique effectue une rotation, une réintervention chirurgicale est nécessaire. pour diminuer ce risque les implants anatomiques sont micro texturés, macro-texturés ou recouverts de mousse de polyuréthane.  Les deux premiers type d’implants, malgré leur texturation, présentent un taux de rotation d’environ 2 à 5 % à 5 ans. Nous n’utilisons donc pas ce type d’implant en reconstruction mammaire. -

A contrario, les implants recouverts de mousse de polyuréthane présentent des caractéristiques particulières. Une fois introduite dans l’organisme, la mousse va provoquer une réaction inflammatoire intense et les cellules fibroblastiques vont coloniser la mousse (de la même manière que le corps colonise le titane d’un implant dentaire). L’implant anatomique recouvert de mousse de polyurethane ne peut donc pas tourner (aucun cas de rotation n’a été rapporté).

 

 

Le lymphome anaplasique à grande cellules lié aux implants mammaires (LAGC-IM)

 

Il s'agit d'une complication majeure (heureusement très rare) des implants mammaires découverte il y a moins de 5 ans .

Il s’agit d’un cancer rare du système lymphatique lié spécifiquement à la mise en place d’implants mammaires texturés : il n’a jamais été décrit de LAGC-IM chez des femmes porteuses d’implants mammaires lisses.

500 cas ont été rapportés dans le monde et concernent pratiquement la totalité des fabriquants d'implants mammaires avec une toutefois sur-représentation d’une marque et d’un modèle de prothèses.

 

Grossièrement, on peut penser que plus la texturation est rugueuse, plus le risque de survenue de LAGC-IM est important. La texturation va provoquer une inflammation chronique du fait d'un frottement lié à des micromouvements. Les dernières études l’évalue à 1 cas sur 60000 pour les implants micro-texturés et 1 cas sur 15000 pour les implants macrotexturés.

Les implants recouverts de mousse de polyuréthane ne semblaient pas concernés, jusqu’à une période récente. Une étude australienne a décrit 16 cas liés à des implants d'une marque brésilienne rétirée du marché en France. Il semble que ces cas soient liés à une rupture de la couche de mousse polyuréthane qui supprimait la fixation de l'implant et le transformait en implant texturé. La marque allemande Polytech que nous utilisons n'a pas rapporté de cas de lymphome anaplasique avec ses implants en mousse de polyurethane.

 

Le LAGC-IM se manifeste principalement par l’apparition tardive d’un épanchement (liquide) autour de l’implant mammaire ce qui se traduit par une augmentation de volume d’un sein. Il faut alors ponctionner le liquide et demander une analyse spécifique à la recherche de cellules caractéristiques.

Si la maladie est localisée, le traitement se limite à une ablation de l’implant et de sa capsule. Il peut être remplacé par un implant lisse.

Si la maladie est diffuse, un nouveau type de chimiothérapie donne des résultats très encourageants.

 

Au total, même si le risque de LAGC-IM n’est pas nul, il reste très rare quand on le compare au taux de coque de 1 cas sur 10 lié aux implants lisses. 

 

 

On l'a vu tout au long de ce post, le bilan de l'emploi des prothèses au cours d'une Reconstruction mammaire est donc très contrasté. Si on veut synthétiser, on retiendra les éléments suivants.

 

 

Avantages de l’emploi des prothèses

 

- Pas de nouvelles cicatrices

- Temps opératoire réduit

- Chirurgie simple nécessitant des compétences plus réduites. Le déficit abyssal de chirurgiens plasticiens expérimentés à l'ensemble des techniques de reconstruction mammaire rend ce point particulièrement sensible

- Coût moindre

 

 

Problèmes liés à l’emploi des prothèses

 

- Taux de complication très élevé en cas de radiothérapie préalable (environ 30 % de complications graves).

- Durée de vie moyenne de l’implant d’environ 10 ans nécessitant des changements répétés.

- Risque de lymphome anaplasique à grandes cellules

- Détérioration rapide de la symétrie en cas de reconstruction mammaire unilatérale (l’implant reste figé et le sein restant à tendance à tomber).

- Douleurs et gêne à court et moyen terme souvent handicapante dans la vie quotidienne en cas de coque.

 

 

Ainsi, lors d'une Reconstruction Mammaire, nous ne recommandons les implants mammaires que dans les 3 cas suivants :

 

- Reconstruction mammaire bilatérale sans radiothérapie (notamment les mastectomies préventives chez les patientes mutées BRCA).

 

- Reconstruction d’un sein sans radiothérapie si le sein controlatéral est petit et que la patiente souhaite une augmentation de volume des deux seins.

 

- Patiente mince, ayant eu des rayons, ne souhaitant pas de cicatrice de lambeau. La pose de l'implant est réalisée après 2 à 4 séances de lipofilling (injection de graisse prise sur la patiente elle-même au cours d'une lipo-aspiration).

 

 

Les techniques autologues (utilisation de zones prélevées sur la patiente elle-même) ne présentent pas ces inconvénients. La reconstruction y est souvent plus longue et plus difficile, mais ces techniques autologues permettent d’obtenir de meilleurs résultats, stables dans le temps et bien mieux acceptés par la patiente elle-même.

 

Les reconstructions mammaires autologues sans recours aux implants constitueront l’objet d’un prochain post.

 

 

 

* implants mammaires et prothèses sont des synonymes*

 

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