Lorsque nous discutons avec nos patientes, au début de la maladie, deux grandes craintes émergent : celle de l’ablation du sein et celle de la chimiothérapie.
Comme on l’a vu, il est possible de diminuer fortement le recours à la chimiothérapie en utilisant les tests génomiques (en particulier OncotypeDx).
Il est également possible de diminuer le recours à la mastectomie en pratiquant des geste de plastie spécifiques et de proposer, le cas échéant, de manière presque systématique une reconstruction mammaire immédiate.
Mais qu'en est-il de l'hormonothérapie, dont on voit bien qu'il s'agit d'un point de blocage fréquent.
L’hormonothérapie à quoi ça sert ?
Lorsqu’on s’intéresse au temps long, force est de constater que la chimiothérapie est moins impactante sur la qualité de vie que l’hormonothérapie. Rude, mais brève, une chimiothérapie s’efface souvent assez vite des esprits. L’hormonothérapie, en revanche, est une réalité quotidienne qui se poursuit parfois sur une décennie.
Avant de répondre à la question posée par le titre de ce post, il faut entrer dans certaines explications techniques qui permettent de mieux comprendre les raisons pour lesquelles le corps médical s’acharne à proposer des traitements à visée hormonale à des patientes qui y sont souvent réticentes.
L’hormonothérapie ça existe depuis quand ?
Nous savons, depuis la toute fin du XIXeme siècle, qu’on peut ralentir l’évolution d’un cancer du sein en interférant sur le fonctionnement des hormones. Ainsi, en 1896, avant même que l’on comprenne le fonctionnement hormonal féminin, un chirurgien écossais, George Thomas Beatson, avait décrit 3 cas de rémissions pour des patientes non ménopausées atteintes de cancers du sein avancé pour lesquelles il avait retiré les ovaires. Ce traitement est demeuré un standard pendant de longues décennies.
Avec la compréhension de plus en plus fine des mécanismes biologiques, cette intervention médicale hormonale s’est sophistiquée et, aujourd’hui, le recours à l’ablation des ovaires afin de ralentir l’évolution d’un cancer du sein n’est plus de mise
De quels médicaments parle-t-on, lorsqu'on parle d’hormonothérapie ?
En préambule, nous aborderons exclusivement, dans ce post et dans les suivants, les thérapies à visée hormonales utilisées chez les patientes dont la maladie n’est plus évolutive (c’est à dire la très grande majorité d’entre elles).
Dans ce cadre, il s’agit d’une forme de médicaments d’entretien dont le but est de diminuer le risque de récidive du cancer.
Les médicaments qui induisent une ménopause artificielle réversible. (ce qu’on appelle les agonistes de la GnRH). Il se présentent sous forme injectable à utiliser tous les mois ou tous les trimestres.
Les médicaments qui bloquent la transformation des androgènes (fabriqués par les surrénales) en œstrogène. Cette transformation est liée à une enzyme qu’on appelle aromatase. Aussi ces médicaments sont nommés des anti-aromatises. Ils se présentent sous forme de comprimés non sécables à utiliser en prise quotidienne.
Les médicaments qui bloquent l’action des œstrogènes au niveau des cellules du sein. Un seul produit dans cette classe thérapeutique : le tamoxifène. Il se présente sous forme de comprimés généralement sécables.
Ces 3 classes de médicaments sont réunies dans une expression : hormonothérapie. Pour autant, si ces produits agissent (parfois de concert) sur la fabrication des œstrogènes ou sur leur action au niveau cellulaire, leur efficacité et leurs effets indésirables ne sont pas identiques.
Docteur, je ne veux pas de « votre » hormonothérapie
Cette phrase, nous l’entendons presque chaque jour dans nos consultations. Elle est parfois dite de manière abrupte, parfois contenue implicitement dans une question, parfois éludée sans que sa réalité disparaisse. Nous verrons que beaucoup de patientes qui ne disent rien et à qui leur médecin prescrit depuis des années à chaque consultation une ordonnance ne prennent pas le médicament.
Toutes ce femmes qui refusent l’hormonothérapie, l’ont interrompue prématurément, la prennent de manière intermittente ou l’oublient complètement ont-elles raison d’agir ainsi. Pour répondre à cette question, celle du titre de ce post, nous devons analyser cette notion que la récente pandémie a familiarisé : la balance risques/bénéfices.
Le corps médical a parfois tendance minimiser les impacts négatifs du traitement pensant ainsi favoriser l’observance de ces traitements qu’il juge salvateurs. Cependant les faits sont têtus : une hormonothérapie est rarement un long fleuve tranquille. Aussi nous semble-t-il indispensable d’exposer clairement les enjeux afin d’alimenter une réflexion qui aboutira à une décision importante (voir vitale) : arrêter ou continuer une hormonothérapie.
Les risques des hormonothérapies
Trois points sont à envisager : les effets indésirables, les risques d’incidents mineurs et les accidents thérapeutiques. Nous y reviendrons en détail dans les posts suivants lorsque nous évoquerons chacune des familles thérapeutiques, les problèmes spécifiques qu’elles induisent et les solutions pour y remédier (au moins partiellement).
- Les effets indésirables :
Notons d’emblée que les effets indésirables sont nombreux et parfois invalidants, mais que leur survenue est aléatoire. La liste est longue. Elle dépend des produits utilisés et de facteurs individuels (pour la plupart difficiles à cerner). Bouffées de chaleur, prise de poids, douleurs articulaire, fatigue, troubles sexuels, pertes vaginales, problèmes capillaires sont fréquemment cités. Tous ces effets indésirables disparaissent rapidement et définitivement à la fin du traitement.
- Le risque d’incidents mineurs :
saignements, fibromes, polypes, kystes ovariens, accentuation d’une ostéoporose, troubles lipidiques.
- Le risque d’accidents (parfois graves) :
phlébite, thrombose, cancer de l’endomètre.
Les bénéfices des hormonothérapies
Quelle que soit l’hormonothérapie envisagée, elle réduit notablement le risque de récidive sur le sein opéré, de cancer sur l'autre sein, de métastase, de décès.
Ainsi, dans l’étude observationnelle Canto, coordonnée par Barbara Pistilli (IGR, Villejuif) lit-on que le risque d’avoir des métastases ou de mourir du cancer est multiplié par 2,31 lorsque le traitement par tamoxifène n’est pas pris.
Toutes les études Françaises ou internationales aboutissent à la même conclusion : on prend un risque vital lorsqu’on refuse une hormonothérapie.
Malheureusement, nous ne sommes pas à même de déterminer à l'avance celles pour qui l'hormonothérapie va être utile et celles pour lesquelles elle serait inutile. Ainsi, nous effectuons une sorte d'échange entre un risque, qui est une notion statistique, et une détérioration probable de la qualité de vie.
Alors, faut-il prendre son hormonothérapie ?
Tel que présenté dans les lignes précédentes, le constat est rude et le choix cornélien. Prendre le traitement et en être physiquement affecté ou ne pas le prendre et risquer de voir la maladie revenir. Cependant, avec du temps, de la réflexion au cas par cas, une prise en charge individuelle, il est souvent possible de simplifier les termes de l’équation et d’aboutir à une réponse satisfaisante.
C’est à cette simplification des enjeux, permise par une meilleure compréhension des ressors de la maladie et des traitements, que nous nous attacherons dans les prochains posts de cette série consacrée à l’hormonothérapie. Notons qu’une consultation dédiée aux problèmes des hormonothérapies est organisée à l’Institut Français du Sein.
Les prises de rendez-vous s'effectuent en ligne sur la plateforme Doctolib de l'Institut Français du Sein en sélectionnant la spécialité "Chirurgien Cancérologue" puis le motif "Hormonothérapie" ou par téléphone en appelant l'Institut Français du Sein au 01 75 43 38 38 .