Depuis des années, médecins et les chercheurs travaillent sur la fertilité des couples. Le pronostic vital des cancers du sein s'étant fortement amélioré grâce à la mise au point de traitements efficaces, le problème de la fertilité, une fois le cancer guéri, s'est donc posé.
En effet, certains traitements (chimiothérapie, mais aussi hormonothérapie) peuvent entraîner une baisse de la fertilité, voire une infertilité.
Il faut donc organiser une prise en charge de la préservation de la fertilité pour les patientes atteintes de cancer. c'est ce qu'on nomme l'oncofertilté.
Préservation ovarienne
La préservation des gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) est possible, mais encadrée par la loi de bioéthique. Pour ce qui concerne spécifiquement le cancer du sein chez une femme en âge de procréer, le problème qui se pose est donc d'évaluer rapidement la situation.
Plusieurs options se présentent dès lors qu'un désir de grossesse s'exprime et qu'un traitement cytotoxique est envisagé. Notons, en préambule, que l'usage d'une chimiothérapie pour cancer du sein ne condamne pas à une infertilité. De nombreuses grossesses, strictement normales dans leur déroulement surviennent chaque année, même en dehors de toute action de préservation de la fertilité. Cependant la probabilité de leur survenue est bien meilleure lorsque des mesures spécifiques sont prises.
Aspects techniques de la préservation de la fertilité
Nous n'avons pas, à ce jour, de protocole médical qui puisse parfaitement protéger les ovaires. Les traitements stoppant la fonction ovarienne, qui sont parfois utilisés (et qui induisent une ménopause artificielle), ne permettent pas d'améliorer nettement la situation.
Une seule solution, effectuer des prélèvements. Il peut s'agir de prélèvements d'ovocytes (ce qui est la solution la plus fréquemment mise en place) ou de prélèvements de tissu ovarien. Quelle que soit le protocole mis en place, il n'est évidemment pas possible de garantir un succès de l’utilisation ultérieure de ces ovocytes et tissus prélevés.
Sans entrer dans les détails, la préservation de la fertilité féminine fait appel aux techniques suivantes.
La conservation d'ovocytes
Patientes célibataires (ou en couple) avec ou sans enfants.
Après une stimulation hormonale des ovaires les ovocytes sont prélevés avant le début de la chimiothérapie. Les ovocytes sont ensuite congelés puis stockés pour une utilisation future.
La conservation d'embryons
Patientes vivant en couple avec ou sans enfants.
Après une stimulation ovarienne, les ovocytes sont prélevés avant le début de la chimiothérapie puis fécondés avec les spermatozoïdes du conjoint. Les embryons qui sont ensuite congelés et stockés dans de l’azote liquide. Il faut noter, et c'est important à noter, que la loi Française n'autorise pas l'utilisation des embryons ainsi conçus en dehors du couple donneur.
La conservation de tissus ovarien
Par apport au prélèvement d'ovocyte, cette technique ne nécessite pas de stimulation ovarienne. Elles peut donc être mise en route immédiatement. Cependant, il s'agit d'une technique encore expérimentale dont les chances de succès sont bien moindres que les précédentes.
Au cours d'une intervention chirurgicale (généralement sous cœlioscopie), un ovaire est partiellement ou totalement prélevé. les parties utiles de l'ovaire contenant les ovocytes sont congelés puis stockés dans de l’azote liquide.
Le parcours de soin en vue d'une préservation de la fertilité
Comme on le voit, ce problème de la fertilité après cancer du sein nécessite d'être envisagé immédiatement et confié à une équipe référente avec laquelle la collaboration et la confrontation des points de vue est permanente.
Nous avons la chance de travailler au quotidien avec l'équipe du Pr Michaël Grynberg, dans le cadre de l'Institut Français du Sein comme dans le celui plus scientifique de la société française d'oncofertilité.
Concrètement, dès la première consultation, sitôt qu'est envisagé un traitement qui pourrait retentir sur la fertilité ou amener à retarder la grossesse, un rendez-vous très rapide est pris dans la structure de référence du Pr Grynberg. Au cours de cette première entrevue les points abordés sont les suivants :
La toxicité ovarienne des traitements cancérologiques envisagés et les éventuelles conséquences sur la fertilité.
Information sur la préservation de la fertilité après évaluation des paramètres de réserve ovarienne (compte folliculaire antral échographique, dosage de l’AMH sérique).
Les techniques alternatives (don d’ovocytes, adoption).
La contraception et le cancer du sein
Nous sommes en contact rapide avec l'équipe de Michaël Grynberg qui nous donne ses options.
Le dossier est ensuite discuté au cours d'une de nos réunions pluridisciplinaire où nous validons l'ensemble de la stratégie thérapeutique, y compris la partie fertilité.
Cette collaboration étroite entre cancérologues et médecins spécialistes de la fertilité permet aux jeunes femmes touchées brutalement par cette maladie de ne pas avoir le cancer pour seul horizon.