Reconstruction Mammaire Immédiate : Pourquoi est-elle peu pratiquée en France ?

 

La Reconstruction Mammaire Immédiate (c'est-à-dire dans le même temps que l'ablation du sein) est assez peu développée en France. Pour des raisons très diverses, la reconstruction différée lui est souvent préférée.

Les inconvénients d'un tel choix sont évidents. À l'inconfort de vie (qui se prolonge plusieurs mois, voir plusieurs années) vient s'ajouter un résultat esthétique souvent moins bon.

Pourtant, l'évolution des techniques chirurgicales et l'approfondissement de nos connaissances sur la maladie permettent de proposer une Reconstruction Immédiate à la quasi-totalité des patientes. C'est le parti-pris de l'Institut Français du Sein.

Des explications assez techniques sont nécessaires pour vous faire partager nos convictions. Le texte qui suit inaugure une série consacrée à ce sujet douloureux, fortement impacté par le manque de chirurgiens plasticiens et par des problèmes économiques.

 

 

Retirer le sein : Pourquoi ?

 

Une ablation du sein (mastectomie) est nécessaire dans les cas suivants:

 

-    plusieurs tumeurs dans un même sein.

-    une grosse tumeur répondant mal à la chimiothérapie.

-    un sein de petit volume.

-    un cancer ou un pré-cancer diffus.

-    une récidive locale après un premier traitement conservateur du sein (tumorectomie suivie de rayons).

-    un cancer chez une femme porteuse d’une mutation génétique (BRCA1, BRCA2, PALB2).

-    un cancer chez une femme de moins de 35 ans (cette attitude est discutée selon les équipes mais nous semble préférable lorsque nous estimons trop élevé le taux de récidives).

-    si la patiente le souhaite, même pour une petite lésion cancéreuse. Cette option permet souvent d'éviter la radiothérapie.

 

 

Reconstruire le sein immédiatement : des barrières (qui peuvent être déplacées)

 

De manière "orthodoxe" les seules situations où une Reconstruction Immédiate est acceptable, sont celles où une radiothérapie n'est pas envisageable et (pour certaines équipes) où une chimiothérapie n'est pas programmée.

 

Ces situations sont rares.

-     Carcinome in situ étendu (il s'agit ici de lésions pré-cancéreuses qui ne nécessitent pas de radiothérapie, dès lors que la totalité du sein a été retirée).

-     Récidive locale après traitement conservateur. La patiente a bénéficié dans le passé d'un traitement conservateur (sein conservé) et donc d'une radiothérapie sur la zone.

Lorsqu'une récidive locale - dans le sein - apparaît, le sein ne peut généralement pas être conservé (il y a quelques exceptions à cette règle).

La zone, ayant déjà été traitée par radiothérapie, ne peut pas en recevoir une seconde. C'est pourquoi nous pouvons être certains qu'il n'y aura pas de radiothérapie après la chirurgie.

Si la tumeur est petite et apparaît peu agressive à la biopsie effectuée avant l'intervention, une chimiothérapie est peu probable. Les conditions sont alors réunies pour envisager une Reconstruction Immédiate.

 

Différencier les situations

 

Au regard des techniques  de Reconstruction Mammaire, différencions d'emblée ces deux situations.

La première (Carcinome in situ étendu) n'est pas impactée (avant ou après) par la radiothérapie. Elle permet d'envisager des reconstructions simples par prothèse. Nous verrons cependant, dans un post prochain, que ce n'est pas pour nous la solution de référence. La reconstruction par prothèse a l'avantage d'être relativement simple à réaliser, mais pose des un certain nombre de problèmes. L'équipe de l'Institut Français du sein y recourt rarement.

 

La seconde (récidive locale après un traitement conservateur) est plus complexe. La radiothérapie effectuée (même des années auparavant) a altéré la qualité des tissus. La reconstruction simple par prothèse mammaire expose à de nombreuses complications. Pour ce qui concerne l'équipe de l'Institut Français du Sein, elle n'est jamais indiquée.

Il faut donc recourir à des techniques plus complexes utilisant des tissus transplantés. Ce que les chirurgiens nomment (pas très joliment) lambeau.

Ce type de chirurgie nécessite des compétences particulières et pour certaines techniques (dites de lambeau libre) une expérience encore peu répandue en France.

 

Nous verrons, dans un post prochain, comment il est possible de déplacer les barrières et s'affranchir des dogmes pour proposer à la majorité des femmes une Reconstruction Immédiate.

 

 

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