Chirurgie des cancers du sein : diminuer (ou supprimer) la douleur

L'équipe de l'Institut Français du Sein est très investie dans la lutte contre la douleur post-opératoire. De tout temps, nous avons cherché les moyens techniques pour parvenir à des résultats efficaces.

 

La collaboration avec l'équipe d'anesthésie de la clinique de l'Alma est ainsi étroite afin d'offrir à nos patientes le meilleur confort après leur opération et leur permettre ainsi de récupérer rapidement.

 

Même si les actes réalisés sur la glande mammaire sont habituellement peu douloureux,  les geste nécessaires en cancérologie comme le curage axillaire, le prélèvement de ganglion sentinelle, la reconstruction du sein, peuvent être à l’origine de douleurs post-opératoires et parfois évoluer vers la chronicité. 

 

Dans le but de diminuer les phénomènes douloureux, limiter le recours aux médicaments antalgiques (en particulier des opiacés qui peuvent être à l’origine de nausées et de malaises), faciliter la réhabilitation (récupération) précoce,  des techniques d’anesthésies loco-régionales se sont développées. Ces techniques, encore trop peu répandues, sont l'objet de ce post.

 

 

Préambule

 

Les techniques  d'anesthésie loco-régionales ne dispensent pas d’une anesthésie générale qui est leur est pratiquement toujours associée.

Elles méritent d’être détaillées et expliquées car elles rendent de grands services aux patientes sans nécessiter de modifications de l'acte anesthésique. Elles sont parfois réalisées sous légère prémédication et anesthésie locale ou durant l'anesthésie générale.

 

 

Quelles techniques 

 

Historiquement les techniques anesthésiques concernant le sein utilisaient des péridurales cervicales (péridurale réalisée au niveau du cou), des blocs paravertébraux (piqures à côté de la colonne vertébrale), des blocs intercostaux (piqures des nerfs situés entre deux côtes).

Il s'agissait de techniques lourdes nécessitant parfois des ponctions multiples, non dénuées d’effets secondaires (en particulier hypotension) et souvent disproportionnées par rapport à l’intensité habituellement modérée de la douleur post opératoire. 

 

Grâce au développement des techniques d’échographie interventionnelles, des alternatives d’anesthésie de la paroi latérale du thorax sont apparues récemment.

Le principe consiste - étant donné que l’innervation sensitive de la glande mammaire de la paroi thoracique et de l’aisselle est assurée majoritairement par des nerfs situés au niveau de la partie externe du thorax (aisselle) - à bloquer ces rameaux sensitifs en créant une zone de perte de sensibilité dans le territoire considéré.

 

 

Guidage échographique

 

L’utilisation de l’échographie sert à repérer des espaces intermusculaires dans lesquels cheminent ces nerfs où sont injectées une solution anesthésique locale à effet prolongé d’environ douze heures (ropivacaine Naropen°).      
Cette anesthésie locorégionale étant pratiquement toujours associée à une anesthésie générale, l’injection peut avoir lieu, dans certains cas, avant l’anesthésie.

Elle est alors associée à une prémédication intraveineuse qui vise à détendre les patientes et à une anesthésie locale de la peau au niveau de la zone de ponction.

Le point de ponction est situé en fonction des opérations soit à 5cm en dessous de la clavicule sur sa partie latérale externe soit plus bas au niveau de l’aisselle :

 

 

Zones anesthésiées

 

Le territoire de l’anesthésie est variable en fonction du lieu de ponction, mais en général concerne la glande mammaire dans sa partie latérale et l’aisselle.

 

 

Les bénéfices à en attendre sont multiples

 

- Diminution de la douleur au niveau de la zone opératoire ou des douleurs liées à l’étirement musculaire (prothèses de reconstruction placées entre les muscles pectoraux)
- Réhabilitation précoce (récupération précoce) en anesthésie ambulatoire ,mais également dans les actes avec hospitalisation permettant une sortie plus rapide de l'établissement.
- Diminution de l'usage des médicaments contre la douleur et surtout de leur effets secondaires (nausées vomissements, vertiges, hypotension), en particulier analgésiques de palier 2 (Tramadol, Nefopam, analgésiques codéinés, morphines sous toutes formes).
- Plus rarement évite le passage de la douleur post opératoire vers des douleurs chroniques

 

 

Complications possibles 

 

Ces gestes, comme tous gestes médicaux, présentent des risques (très rares) :

Parfois : hématome cutané au point de ponction.
Exceptionnellement : épanchement d’air dans la plèvre (pneumothorax) étant donné la proximité de celle-ci du plan musculaire, hématome profonds lié à une effraction vasculaire, lésion nerveuses.

 

Chaque dossier aboutissant à la réalisation du geste fera l’objet d’une discussion qui met en balance le rapport entre le bénéfice et le risque à attendre de la réalisation de cette anesthésie loco régionale. La technique habituellement présentée par le médecin anesthésiste au cours de la consultation pré-anesthésique peut ainsi être remise en question à la lumière cette discussion.

 

Dans tous les cas, le but est de coupler l'acte d'analgésie loco-régionale à l’anesthésie générale afin d'assurer le meilleur vécu possible de l'intervention et des suites opératoires simples.

 


 

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